中医学的辨证方法，除了我们前几天给大家介绍的八纲辨证 ，还有六经辨证、卫气营血辨证、三焦辨证、经络辨证等。前三种辨证方法主要用于对外感病进行辨证，经络辨证在针灸、按摩等科应用较多。

外感病是由感受外邪引起的疾病。由于外邪的属性不同，发病的时令不同，外邪侵袭人体的途径不一样，所以，疾病发生、传变的规律和出现的临床征象都不相同。

汉代张仲景著《伤寒论》，认为阴邪（风寒等）多从皮毛腠理、经络（太阳经）传入阳明、少阳，“阴盛则阳病”，故易出现阳虚里寒的三阴（太阴、少阴、厥阴）征象。几千年以来，六经辨证有效地指导着中医学的辨证施治。运用六经辨证，不仅仅局限于外感病的诊治，对肿瘤和内伤杂病的论治，也同样具有指导意义。

卫气营血辨证，是清代叶天士在《外感温热篇》中所创立的一种适用于外感温热病的辨证方法。即将外感温热病发展过程中，不同病理阶段所反映的证候，分为卫分证、气分证、营分证、血分证四类，用以说明病位的浅深、病情的轻重和传变的规律，并指导临床治疗。

三焦辨证是清代吴鞠通在其《温病条辨》中创立的一种温热病辨证方法，这种方法是在卫气营血辨证的基础上，进一步阐明三焦部位所属脏腑在温热病过程中的病理变化，作为辨证分型的方法。

虽科学研究不断进步，但时有疫邪的凶猛盛行、广泛传播，尚难摆脱“其来无时，其着无方”，“茫然不可测”的困境。在病原体不明，病因治疗无方的情况下，运用中医的辨证方法，寻求治则治法，调动机体的抗病能力，抑制病原体发展，清除体内病毒素，回复机体内环境平衡等方面，可以起到“扶正祛邪”的积极治疗作用。

我们在中医的诊法和断法中学习六经辨证、卫气营血辨证和三焦辨证这三种外感病的辨证方法，一方面的目的是期望通过学习，能对外感病有初步认识，同时也为大家继续学习《伤寒论》、《温病学》打下基础。

今天我们先学习张仲景的六经辨证。

“六经与六经病”

六经，是后世医家对太阳、阳明、少阳、太阴、少阴和厥阴等三阴三阳经的简称。

我们学习经络时，系统学习了十二经脉，包括手足的太阳、阳明、少阳、太阴、少阴和厥阴经，每一条经脉都关联一个脏腑。在伤寒的六经辨证里，我们需要要记住一条规律——六经辨证“传足不传手”，即六经病的传变只传足经，不传手经。

太阳病的病变部位涉及到足太阳膀胱经、膀胱腑、体表营卫，其主要证候为体表阳气被风寒邪气所伤，阳气开始抗邪，属阳证、表证、阳证的初起。

阳明病，病变部位涉及到足阳明胃经、胃肠之腑，邪气已经入里化热，因此阳明病的主要证候是盛阳感热邪，两阳相争而出现的大热、大实之证，为里证，为阳证的极盛。

少阳病，病变部位涉及到足少阳胆经、胆腑和三焦，邪气在经为寒，在腑化热。其证进一步发展，邪气既可以由阳入阴而内传太阴，转成阴证；也可以内传阳明，进而发展为阳证的极期。

太阴病，病变部位涉及到足太阴脾经和脾脏，主要证候是太阴脾脏的虚寒证，为阴证、里证，是阴证初起，阴证的轻浅阶段。

少阴病，病变部位涉及到手、足少阴心、肾以及足少阴肾经。由于心为五脏六腑之大主，肾为元阴元阳之根本，病及少阴，涉及到人体根本阳气的动摇，故为阴证，里证，为阴证的危重期。

厥阴病，病变部位涉及到足厥阴肝经、肝和心包，如果邪由少阴传来，也就是说在心肾真阳衰微的基础上，寒邪进一步传入厥阴，则属阴证、里证，为阴证的终末期，最终不可避免地出现阴盛阳绝的死证。但如果是外寒直接侵袭厥阴经、脏，则属可以治疗的厥阴寒证。

六经病的传经：邪气由此经进入彼经，则叫传经。《伤寒论》原文所提示的传经情况主要是：

“辨六经病证”

一、太阳病辨证

1、太阳病的病位

从《伤寒论》“太阳病篇”原文来看，太阳病的病变部位涉及到足太阳膀胱经、足太阳膀胱腑，也涉及到太阳所主的肌表营卫。由于太阳主表，而肺主皮毛，所以当体表的阳气受邪，表气不利的时候，多会导致肺气宣发肃降失调而出现咳或喘，因此在《伤寒论》中，手太阴肺的病症也出现在“太阳病篇”，而没有出现在“太阴病篇”。

太阳病是讲的风寒之邪侵袭人体，正气抗邪于肤表浅层所表现的证候。实际上这个经证就是一个表证，并且是偏于风寒的表证，如果经证没有痊愈、经证没有解除，而又循着经络入了腑了，足太阳膀胱，那么随着它的经气入腑就变成太阳腑证。经证一般是讲的经络，腑证是讲它联系的脏腑。

2、太阳病提纲

【伤寒论原文】

太阳之为病，脉浮，头项强[1]痛而恶寒[2]。

【注释】

[1]头项强痛：强，jiàng，强直不柔和。头项强痛，即头痛并伴有后项部拘紧不柔和之感。

[2]恶寒：恶，wù，畏恶的意思。恶寒即怕冷。

【讲解】

本证成因：风寒外袭。

主症和病机：脉浮，外邪袭表，正气因抗邪而浮盛于外，气血必充盛于表，而脉象是反映气血活动状态的，故脉应之而浮。主表的浮脉，特点是轻取即得，重按少力，举之有余，按之不足，如水漂木。

头项强痛，太阳经脉上额，交巅，入络脑，还出别下项。外邪束表，太阳经脉受邪，经气不利，因此就在太阳经脉的循行部位上出现了筋脉拘急，肌肉痉挛的症状，于是就出现了头痛并伴见颈项部拘紧不柔和。这是诊断邪气在太阳经脉的定位性症状。

恶寒，风寒之邪外袭肌表，卫阳被伤，温煦失司，也就是“温分肉”的正常功能失司，故见恶寒。后世的医学家有“有一分恶寒，就有一分表证”的说法。

此三症反映了风寒邪气侵袭太阳经脉和肌表，正气奋起与邪气抗争的病机，是太阳病表证的基本特征，列在“太阳病篇”的开头。由于感受病邪的差异和体质虚实不同，太阳病经证分为伤寒和中风二种。表邪不解，内传膀胱，则为太阳腑证。

3、太阳病经证

由于患者感受邪气之不同，体质的差异，太阳经证又有太阳中风证和太阳伤寒之别。

（1）太阳中风证（偏虚）

【原文】

太阳病，发热，汗出，恶风脉缓[1]者，名为中风[2]。

【注释】

[1]脉缓：与紧脉相对而言，指脉象松弛，弛缓，柔软，非指平人脉来四至，从容和缓之缓脉。在“太阳病”三字的前提下言“脉缓”，当是脉浮缓。

[2]中风：中， zhòng。中风，指肌表被风邪所伤的证候，与后世所说的猝然晕倒，偏瘫，口眼歪斜之中风病不是同一概念。

【讲解】

本证成因：风邪袭表。

主症和病机：发热，太阳中风是风阳邪气侵袭肌表的病证，风阳伤卫阳，两阳相争，卫阳因抗邪而浮盛于外，并进而出现病理性亢奋，故见发热。因卫阳病理性的亢奋和浮盛于外，而卫分邪气亦盛，所以将其病机称作“卫强”。

汗出，一方面是因为卫阳被风邪所伤，卫外失固；另一方面，是因为风性疏泄，使营阴外越，故见自汗出。汗出必然伤营，而致营阴不足，故将其病机称作“营弱”。因此风邪袭表，卫强营弱，营卫失和就是太阳中风证的基本病机。

恶风，一方面是因为卫阳被伤，温煦失司，另一方面是因为汗出肌腠疏松，不胜风袭，故见恶风。恶风和恶寒，自觉症状都是怕冷，当风则恶，无风则缓，可称恶风；虽身居密室，加衣覆被而怕冷不减，则称恶寒。但是在《伤寒论》中，恶风和恶寒两词的应用区分并不严格，以致常有互用的情况。

脉缓，在“太阳病”的前提下言“脉缓”，当是指脉浮缓，浮主邪在表，缓主营阴伤。

凡见此脉证者，即为太阳中风证，反映了风邪袭表，卫强营弱，营卫失和的病机，后世医学家称之为太阳中风证的提纲。

（2）太阳伤寒证（偏实）

【原文】

太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧[1]者，名为伤寒[2]。

【注释】

[1] 脉阴阳俱紧：阴、阳，在此分别指尺脉和寸脉而言。脉阴阳俱紧，是泛指寸关尺三部之脉皆呈紧象。本条首言太阳病，故当有脉浮，也即其脉当是寸关尺三部皆浮紧。

[2]伤寒：证候名，外感风寒，感而即发所引起的表证，即狭义伤寒。

【讲解】

本证成因：寒邪袭表。

主症和病机：必恶寒，强调恶寒必定先见而且比较严重。因为太阳伤寒是寒邪伤人肌表的证候，寒为阴邪，最易伤人阳气，寒邪袭表，卫阳被伤，温煦失司，故必恶寒。

或已发热，或未发热，有的人已经发热，是风寒袭表，卫阳能及时达表抗邪，故发热较早出现；有的人还没有见到发热，是感受风寒较重，卫阳郁遏，或体质素弱，卫阳不能及时达表抗邪故发热较迟出现。但是不论迟早，总会有发热。也就是说，太阳伤寒证的发热可以有迟有早，但终究会出现。如无发热，就不可以称之为太阳伤寒，而属少阴伤寒了。

体痛，周身疼痛，这是伤寒的主要症状之一。寒性凝涩，寒主收引，寒主痛，寒伤肌表，不仅外闭卫阳，而且内郁营阴，使营卫气血凝滞，筋脉拘挛，故见周身疼痛。

呕逆，为寒邪束表，正气抗邪于表而不能顾护于里，里气升降失常所致。里气升降失常是表证常见的兼证，可以见呕逆，也可见食欲不振，或下利，或不大便等。

脉阴阳俱紧，即寸关尺三部脉俱现浮紧之象。浮主邪在表紧主寒邪盛，这是由于寒主收引，使筋脉拘挛所致。阳

以上诸证反映了太阳伤寒证寒邪袭表，卫闭营郁的病机。既属卫闭营郁，必然无汗，这也是太阳伤寒证的主要特征之一。因其以无汗、脉紧为特征，故后世医学家又把太阳伤寒称为风寒表实证。

4、太阳腑证

太阳经证不解，病邪由太阳之表内传膀胱腑所表现的证侯。我们知道太阳经有足太阳膀胱经和手少阳小肠经，为什么只传膀胱呢？这是因为背部属阳，胸腹部属阴，而背面是哪一条经络循行？是足太阳膀胱经，太阳小肠经不是走在背面，所以认为一般这个经说的是膀胱经，膀胱经它联系的腑是哪一个腑？当然是膀胱了。我们开篇讲了一条归律，六经辨证，伤寒是“传足不传手”，只传足经不传手经。但也有个别例外，要注意。

膀胱有了邪气的侵袭，会出现什么表现呢？膀胱是一个排尿的器官，所以它有水液停聚的表现。根据病机之不同，又分为太阳蓄水证和太阳蓄血证。

（1）太阳蓄水证

指太阳经证不解，邪与水结，膀胱气化不利，水液停蓄，以发热恶寒、小便不利等为主要表现的证候。

临床表现：发热恶寒、小便不利，小腹满，口渴或水入即吐，脉浮或浮数。

（2）太阳蓄血证

指太阳经证不解，邪热传里，与血相结于少腹，以少腹急结或硬满，大便色黑等为主要表现的证候。

临床表现：少腹急结或硬满，小便自利，如狂或发狂，善忘，大便色黑如漆，脉沉涩或沉结。现在医学所说的下腹部的感染，阑尾炎、附件炎，盆腔炎，都应该称为太阳蓄血证。

5、太阳中风证和太阳伤寒证的治疗

太阳中风与太阳伤寒，是两种不同类型的太阳表证。太阳中风为风邪袭表，卫强营弱，营卫失和，以发热汗出、恶风、脉浮缓为主症，属太阳病表虚证；太阳伤寒，为寒邪闭表，卫闭营郁，以恶寒、发热、无汗、身痛、脉浮紧为主症，属太阳病表实证。其中鉴别的关键在于有汗和无汗。

张仲景根据太阳中风自汗病势用解肌法，以桂枝汤为主方；据太阳伤寒无汗病势用发汗法，以麻黄汤为主方。

二、阳明病辨证

1、阳明病提纲

【原文】

阳明之为病，胃家实是也。

【讲解】

“胃家”泛指胃肠而言。《灵枢经·本输》说：“大肠小肠皆属于胃，是足阳明也”这原本是说经脉的相互联系关系的，后世医学家则据此说明，“胃家”包括了足阳明胃、手阳明大肠以及手太阳小肠在内，泛指胃肠系统。《伤寒论》原文有“胃中有燥屎”之语，也知“胃”字含肠在内。

“实”，是指病证的性质。

一般来说，人们常常认为，凡是邪气盛就叫实证，这是根据《素问·通虚实论》的“邪气盛则实”的说法而来的。因此阳明病无形邪热内炽，胃热弥漫的阳明热证，为邪气盛，属“实”；阳明病有形燥热内结，腑气不畅的阳明实证，为邪气盛，也属“实”。正如《伤寒论本旨》所说：“胃家这，统阳明经腑而言也。实者，受邪之谓。”故“实”字概括了以上两种情况。

本条明确了阳明病的病位在胃肠系统，突出了阳明病的病机重点在于“实”，这就是阳明病的主要证候，故作为阳明病的辨证提纲。

简单来讲，阳明病证是由太阳向里，已经变成里热证了。太阳是表寒证，实际上到太阳腑证像蓄水、蓄血的时候，已经就有化热了，但是它仍然有表证，按照八纲来说是表寒里热了。太阳是表寒证，到阳明病证，是典型的里热证，阳热炽盛，胃肠有燥热。

2、阳明经证

指邪热亢盛，充斥阳明之经，弥漫全身，肠中尚无燥屎内结，以高热汗出、口渴、脉洪等为主要表现的证候。

临床表现：身大热，不恶寒，反恶热，汗大出，大渴引饮，心烦燥扰，面赤，气粗，苔黄燥，脉洪大。

这个阳明经证就像烧的柴火、草，火势很明显，弥漫全身，整个都显得是有火的表现。它的临床特点，后人归纳为四大，也就是“身大热，汗大出，口大渴，脉洪大”。

3、阳明腑证

指邪热内盛，与肠中糟粕相搏，燥屎内结，以潮热汗出、腹满痛、便秘、脉沉实等为主要表现的证候。

临床表现：日晡潮热，手足汗出，脐腹胀满疼痛，拒按，大便秘结，甚至神昏谵语，狂燥不得眠，舌苔黄厚，干燥，或起芒刺，甚至苔焦黑燥裂，脉沉实或滑数。

阳明腑证的邪热已经慢慢地蕴藏起来了，和燥屎搏结在一起了，就像那种木炭、煤一样的，热能都已经结在里面去了，外面看起来热没有那么明显了，但是里面的温度很高、热得很厉害，肠内有燥屎的症状，也就是脏腑辨证里面的肠热腑实证那个证型。

它的临床表现在《伤寒论》里面是叫作痞、满、燥、实、坚五个字，痞就是讲的腹胀；满是讲的肚子大，肚子胀，燥，干燥，大便干燥，口干；坚，大便坚硬；实指的是实证。

三、少阳病辨证

1、少阳病提纲

【原文】

少阳之为病，口苦，咽干，目眩也。

【讲解】

本证成因：邪入少阳。

主症和病机：口苦，咽于，目眩三症，是少阳胆腑有郁热之征象。胆腑郁热蒸迫津液上溢则口苦；少阳郁火灼伤津液则咽干；少阳之脉起于目锐眦，且胆与肝合，肝开窍于目，少阳木火之气循经上扰清窍，则头晕目眩。

本条从胆火内蕴，伤津、上扰立论，揭示了少阳病胆热、气郁的病变特点。临床上出现此三症，则标志着病邪传入少阳，故一般将其作为少阳病的审证提纲。

2、少阳病临床表现

指邪犯少阳胆腑，枢机不运，经气不利，以寒热往来，胸胁苦满等为主要表现的证候。

临床表现：口苦、咽干、目眩、寒热往来，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦欲呕。脉弦。

少阳病证，我们讲半表半里证已经讲过了，按照经络来说，少阳是联系到胆，邪犯少阳胆腑，枢机不利。枢机就是个门枓，内外可以转动的地方，它可以向内，也可以向外，是经气不利的一种表现。它的表现：寒热往来，胸胁苦满等等。少阳病证既有表的一些表现，也有里的表现，实际上也是一种表里同病。它是寒热交替出现，“寒热间作而不齐，寒热齐作而无间”。

四、太阴病辨证

1、太阴病提纲

【原文】

太阴之为病，腹满而吐，食不下，自利益甚，时腹自痛。若下之，必胸下结硬[1]。

【注释】

[1]胸下结硬：胸下即胃脘部，指胃脘部痞结胀硬。

【讲解】

主症和病机：腹满，时腹自痛，是脾阳脾气虚弱，运化失司，寒湿内盛，阻滞气机，气机不畅所致，其特点是腹满伴有隐隐作痛，绵绵作痛，喜温喜按，得温按后腹满腹痛可以缓解。呕吐，食不下，自利益甚，是由于脾阳、脾气虚，运化失司，进而导致升降紊乱所致。浊阴不降，胃气上逆则吐；清气不升，寒湿下注，则见自利，所谓自利，是指没有用过泻下的药物，病证本身自发出现的下利。“自利益甚”的含义有三：一是言如果不及时治疗，其下利就会越来越重，这是因为越下利，脾阳越虚，脾阳越虚，下利就会越重的缘故；二是言呕吐和下利相比较，则以下利为甚，因为呕吐责之于胃气上逆，下利责之于脾不升清，今太阴脾家虚寒而见吐利，自应以下利为主。三是言其腹满、腹痛、食不下等症，皆随着下利的加重而加重。这是因为，随着下利的加重，脾阳脾气也就越虚，因此所伴随的虚寒性腹满、腹痛的证候也就越重。脾脏虚寒，纳化失司，则饮食难下，所以说“食不下”。当以温中散寒，健脾燥湿为治。

2、太阴病临床表现

指脾阳虚弱，寒湿内生，以腹满而痛、不欲食、腹泻等为主要表现的虚寒证候。

临床表现：腹满而吐，食不下，大便泻泄，口不渴，时腹自痛，四肢欠温，脉沉缓或弱。以腹满时痛、腹泻等虚寒表现为辨证要点。

古人讲实则阳明，虚则太阴。实和热的表现是阳明病，虚寒、寒湿的表现是属于太阴。太阴病证实际上就是讲的寒湿困脾证，湿困脾阳或者脾虚湿困那种表现。太阴，应该是讲的足太阴脾经，也就是讲的脾的问题。

什么问题呢？腹胀、食少、便溏、腹部隐隐痛，就是脾的寒湿证的表现，用理中汤治疗。

五、少阴病证

1、少阴病提纲

【原文】

少阴之为病，脉微细，但欲寐也。

【讲解】

主症和病机：脉微细，微者，薄也，微脉，指脉来微弱无力，脉搏波动幅度极小，似有似无，轻取尚未感到脉搏的波动，稍重按，便会将脉管压瘪，仍然不能感到脉搏的波动，只有在浮沉之间仔细诊摸，才可以感到脉搏微微的搏动，这是由于心肾阳衰，鼓动无力所致。细者，小也，细脉，指脉形细小，细如发丝，这是由于心肾阴液精血虚少，脉道不能充盈所致。但欲寐，就是终日只是昏沉困顿，精神萎靡，神志恍惚，意识淡漠，似睡非睡，似醒非醒，反应能力低下的精神状态。这是由于心肾阴精阳气虚衰，精神失养所致。据现代研究，人的精神意识思维活动要消耗人体20%左右的能量，如此但欲寐的精神状态，提示了正气大衰，精神失养。本条一脉一症，概括了少阴病心肾阴阳气血俱虚，而又以肾阳虚衰为主的主要病变特点，故可以作为为少阴病的提纲。

少阴病症的病位主要在心肾。开头讲的“伤寒传足不传手”，少阴病就是例外，把心也包括进去了。它的主要表现就是以心肾阳气虚衰。病性从阴化寒则为少阴寒化证；从阳化热则为少阴热化证。

2、少阴寒化证

指心肾阳气虚衰，阴寒独盛，病性从阴化寒，以畏寒肢凉、下利清谷等为主要表现的虚寒证候。

临床表现：无热恶寒，但欲寐，四肢厥冷，下利清谷，呕不能食，或食入即吐，或身热反不恶寒，甚至面赤，脉微细。以畏寒肢厥、下利清谷、脉微细等为辨证依据。也就是心肾阳虚证。

3、少阴热化证

指心肾阴虚阳亢，病性从阳化热，以心烦不寐、舌尖红、脉细数等为主要表现的虚热证候。

临床表现：心烦不得眠，口燥咽干，舌尖红，脉细数。以心烦不得眠，以及阴虚证候为辨证依据。

这个就是心肾不交证，心烦不得眠。治疗上用黄连阿胶汤，是黄连、阿胶、鸡子黄、黄芩、芍药这样的药组成的，滋阴潜阳、滋阴泻火，泻南方火、补北方水，又叫作泻南补北法。

六、厥阴病证

1、厥阴病提纲

【原文】

厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔。下之利不止。

【讲解】

本证成因：寒邪郁遏厥阴相火，相火郁极乃发，相火上冲而成上热，阴寒未尽而成下寒，从而就形成了上热下寒证。

主症和病机：消渴，为木郁化火，灼伤津液所致，这里的消渴，是指渴而能饮，消耗了大量的水液而不解渴的症状，并非后世所说的消渴病；气上撞心，心中疼热，是病人的自觉症状，感到有气由心下向上冲顶并伴有上腹部的热痛，由于厥阴之脉夹胃，上贯膈，厥阴郁火循经上冲，于是就出现了此证；饥而不欲食，是一种嘈杂烦饿的感觉，有热则善饥，今肝热犯胃，故有嘈杂似饥的感觉，但肝木乘脾，且阴寒未退，运化失司，则不欲饮食；食则吐蛔，是脾虚肠寒而胃热所致，若患者素有虫寄生，蛔虫有喜温避寒的特性，当体内发生上热下寒的异常变化时， 蛔虫不安其处，于是上窜入胃，则可吐蛔。本证以上热下寒、寒热错杂为特点，治宜清上温下，可选乌梅丸。如果误用苦寒攻下，必伤牌胃阳气，使下寒更加严重，以致出现“利不止”。

由于厥阴病或寒、或热、或寒热错杂、或厥热进退、或愈、或死，因此单纯的寒证、热证、死证、自愈证的原文，都不能代表厥阴病的特征，也就不适合作为厥阴病的提纲。而仲景以寒热错杂证为提纲，旨在反映或提示厥阴病具有变化多端、两极转化的特点而已。

本条描述的到底是一个什么病证呢?观察发现，胆道蛔虫证有类似于此证的临床特征。蛔虫原本寄生于小肠，但其有喜温避寒和喜钻孔洞的特性，当人体在外感病的病程中，出现内环境失调，尤其是上热下寒的时候，对环境极其敏感的蛔虫，就会不安其处而上行，于是就可能钻入胆道而导致胆道蛔虫症，又可以通过十二指肠而钻入胃中，但胃中为酸性环境，不适宜于蛔虫的生存，于是便会发生吐蛔的现象。也就是说，只要有吐蛔现象或胆道蛔虫症的出现，就意味着病人已经存在着上热下寒的内环境的紊乱。胆道蛔虫症所导致的胆绞痛，有钻顶样疼痛的特征，有的病人伴有灼痛感，这很像“气上撞心，心中疼热”。蛔虫钻入胆道后，引发胆道的急性炎症，于是就出现了寒战、高热、口渴等热证，这就是中医所说的厥阴郁火，郁极乃发，相火上炎。

而用乌梅丸加减治疗胆道蛔虫症，事实证明是有确切疗效的。

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