帕金森病（PD）是一种主要由于中脑黑质致密部多巴胺（DA）神经元退行性变从而导致DA与乙酰胆碱（ACH ）平衡失调，在临床上表现为静止性震颤、肌张力增高、姿势平衡障碍和运动迟缓等典型症状的中枢神经系统退行性疾病。中医将PD归属为“颤振”、“振震”、“颤证”等范畴，并且多从肝对其论治，中医观点认为肝肾阴虚是PD初期的基本病机，并呈现由肾虚进而肝虚致病。
①从发病年龄看由肾虚进而肝虚致病
现代医学研究表明，在65岁以上老年人中PD的患病率高达1-2%，45岁以上人群中发病率为0.4%，平均发病年龄是55岁。而此时期正是中医理论中认为的肾中之精气逐渐衰退的阶段。《素问·上古天真论》中：“丈夫五八肾气衰”， “女子…五七，阳明脉衰，面始焦，发始堕”。中医理论认为，肾为人体的先天之本，藏先天之精，是人体的生命物质基础。在人体的生长、发展、成熟、衰老、死亡整个过程中，人体的肾中之精气经历了由不充盛到充盛，再到衰退，然后枯竭的变化过程。当人体进入老年期的时候，则身体就会自然衰退。《素问·阴阳应象大论篇》中：“年四十而阴气自半也，起居衰矣；年五十体重，耳目不聪明矣；年六十，气大衰。”文中所指阴气就是指阴精，与肾相关，由肾精亏损所致。不懂得养生的人进入四十岁时，就进入到中老年阶段，肾精就会亏损到人体最强壮时期的一半了，阴精减少就使阴精渐虚，肾气渐衰，到六十岁时，肾气就会大衰，机体多种退行性疾病就会应运而生。《素问·上古天真论》中：“丈夫……，七八肝气衰，筋不能动。”中医认为，肝为血之藏，筋之宗，主动，主升。《素问·六节脏象论》中指出，肝为“罢极之本” 由此可知，主疏泄和藏血是肝的主要生理功能。肝之主疏泄的功能反映了肝调节全身气机，推动机体血和津液运行的功能。肝的疏泄功能正常则气机调畅，气血和调，经络通利，机体的脏腑、器官就可以正常调和。肝的藏血功能主要是肝内贮存一定量的血，来制约肝之阳气升腾，勿使肝阳过亢，以此来维护肝的疏泄功能，使其冲和调达。肝的藏血功能失常，则会引起血虚，使筋濡养不足，就会筋脉拘急，肢体麻木，屈伸不利。肝为筋之宗，肝主筋，因此筋依赖肝血对其进行濡养，才能够活动自如。如果肝血不足，筋失去濡养，再加热邪炽盛，就会使肝的阴血灼伤，出现中医所说的“肝风内动”，表现四肢抽搐、角弓反张等症状。明朝孙一奎在其《赤水玄珠》中指出：“颤振者，人病手足摇动，如抖擞之状，筋脉约束不住，而莫能任持，风之象也。”。王肯唐在《证治准绳》中指出：“此病壮年鲜有，中年以后乃有之，老年尤多。夫老年阴血不足，少水不能治盛火，极为难治。”由此可知，人体在四十岁的时候肾气就开始衰退，在五六十岁的时候肝气衰。肾气的衰减出现在肝气衰减之前，因此，造成肾水不含肝木，筋脉失去濡养，出现肝风内动的症状。
与中医相比现代医学认为，PD 是一种在中老年人群中常见的神经系统退行性疾病，其基本病理是中枢神经系统的老化。人到中年以后，随着年龄增长，中脑黑质纹状体的多巴胺能神经元出现逐渐萎缩、减少，发生退行性病变，而且随着年龄增大改变进一步明显。而中枢神经系统老化的原因主要是由于衰老造成中枢神经系统内多巴胺能神经元抗氧化系统能力减退，使DA能神经元氧化应激作用增强，导致DA能神经元死亡。
②从病位看由肾虚进而肝虚致病
西方医学认为，由于纹状体多巴胺含量降低，导致乙酰胆碱与多巴胺平衡失衡，从而表现出PD的一系列症状。中医认为，脑主神志和思维，主管机体的运动。“脑为髓之海”，髓是由肾精和它的气血所化，而肾又藏精，所以脑的形态和功能正常与否由肾精的盛衰决定。肾精充盛脑髓也就充盈，肾精亏虚就会导致髓海不足而发生诸病。因此《医碥·卷四》指出“在下为肾，在上为脑，虚则皆虚”。由于PD的病变部位黑质在脑，中医有“邪之所凑，其气必虚”之说，所以，在中脑黑质部位存在“虚”的因素。而肾又主脑，因此肾虚是脑虚的根本原因。肝主疏泄，调畅机体的气机，又主藏血。当机体气机调畅，并且气血和调时，就会脑清神聪。如果疏泄失常，就会“血之与气并走于上而为大厥”；若肝失藏血，就使脑失所主。同时，中医又认为，肝为筋之宗，主筋。筋即筋膜，筋和肌肉的收缩与舒张形成肢体和关节的屈伸或转侧。《素问·痿论》中“肝主身之筋膜”和《灵枢·九针针论》中“肝主筋”是指筋膜依赖肝血的滋养。只有肝血充盈，才能濡养筋膜，筋得到肝血的滋养才能运动灵活、有力。《素问·六节脏象论》中指出肝为“罢极之本”就是指肝藏血充足、血量调节协调是机体运动的能量来源。如果肝气衰少，筋膜就会失去滋养，就会表现出筋力不建，运动不利。黄帝内经在《素问·长刺节论》指出：“病在筋，筋挛节痛, 不可以行, 名曰筋痹。”《 素问·调经论》强调“手屈而不伸,其病在筋。”。《灵枢·癫狂》曰：“筋癫疾者, 身倦挛急脉大。”其中所描述的症状与PD的肌肉强直、运动迟缓基本吻合。
PD的病位初期表现为肢体的运动障碍，究其根源在于中脑黑质纹状体多巴胺能神经元的退行性病变。所以其病变的部位本质在脑，表现部位在筋，而其最本质的根源还是在于由肾虚导致肝虚所致。
③从病症状看由肾虚进而肝虚致病
在临床上，PD发病症状表现为静止性震颤、肌张力增高、姿势平衡障碍和运动迟缓等。现代医学认为，DA与Ach是纹状体内两种重要的神经递质，两者的功能互相拮抗，对维持基底节环路活动起到重要的调节作用。PD患者黑质DA能神经元变性丢失、黑质-纹状体DA通路变性，纹状体DA含量降低，使得Ach系统的功能相对亢进，导致基底节输出多，过度抑制丘脑-皮质反馈作用，消弱了皮质运动功能的异化作用，因此产生行动迟缓、肌张力增大等运动症状。王清任指出：“人行坐动转，全仗元气，若元气足则有力，元气衰则无力，元气绝则死矣。”此中的元气就是肾气，是由肾精所化而成。《素问·灵兰秘典论》中：“肾者，作强之官，伎巧出焉。”。其中的“作强之官”就是“职掌机体壮健之官”；“伎巧”就是指聪明灵巧。因此肢体强劲, 动作敏捷、灵巧皆由肾而出。所以肾气盛则精神健旺，筋强骨劲，所做动作就敏捷。反之肾虚则精神萎靡，动作迟缓、笨拙。
《素问·至真要大论》中提出“诸风掉眩，皆属于肝”，其中的“掉”就是震颤的样子，即指指由于肝之阴血不足，使筋膜得不到滋养，所出现的手足振颤、四肢和身体麻木、关节屈伸不利等病症。另外，《素问·五藏生成篇》指出：“足受血而能步，掌受血而能握，指受血而能摄”。因此可知，当肝血充足时，才能使筋得以濡养，使血气抵达全身，促进肢体灵活有力地运动；否则，肝气虚弱，筋不得养，就会出现筋膜僵硬、拘挛以及肢体运动迟缓等症状。《中藏经》中指出：“步行奔急，淫邪伤肝，肝失其气，因而寒热所客，久而不去，流入筋会，则使人筋急而不能行步舒缓也。”。其中所描述的“步行奔急”和“筋急而不能行步舒缓”与PD病的慌张步极为相似，其产生的原因是“肝失其气”。而“肝失其气”的原因是由于“淫邪伤肝”，造成“寒热所客，久而不去，流入筋会。”淫邪之所以伤肝究其原因还是由于肝虚，而肝虚的根本还是由于肾虚造成的。高鼓峰指出“大抵气血俱虚不能养筋骨，故为之振摇，而不能主持”。其中的“振摇”和“不能主持”与PD的静止性震颤相似，究其原因也是由于气血俱虚之故。
由此看来，早期PD发病地其根源是由肾虚导致肝虚，进而表现出运动迟缓、肌张力增高、静止性震颤、姿势平衡障碍等症状；由于肾生髓，脑又为髓海，现代医学所述PD发病的根本部位中脑黑质-纹状体又是大脑髓海的一部，因此，现代医学与中医从不同的角度阐述了相同症状产生的原因。
④从多巴胺含量看由肾虚进而肝虚致病
现代医学研究认为PD并不是由单一因素所引起的，与环境因素、增龄老化、氧化应激、细胞凋亡、钙超载、兴奋性氨基酸和线粒体功能障碍等诸多因素相关，是多种机制相互协同作用的结果，但其最终的结果都与中脑黑质多巴胺能神经元变性有关，以纹状体多巴胺含量降低为PD的必要条件。闫川慧等[1研究表明PD患者纹状体多巴胺含量减少为肾虚的表现。杨明会等通过对建立PD大鼠模型，然后给其服用补肾活血饮，结果发现，PD大鼠纹状体多巴胺转运蛋白含量增加，DA利用率提高，说明补肾活血饮起到治疗PD的作用。陈建宗等给PD小鼠服用培补肝肾中药后，发现PD小鼠黑质纹状体本已下降的DA水平升高，其PD症状得以改善。
由此可知，多巴胺含量与肾虚存在着密不可分的关系，多巴胺含量的降低必然与肾虚密切相关。由于“肝肾同源”，精、血相互滋生，相互转化，肾阴不足引起肝阴不足，肝阴不足也可导致肾阴亏虚。因此从此角度也可以认为，PD初期的发病原因在于肾肝的双虚。
⑤从PD治疗看由肾虚进而肝虚致病
帕金森病治疗指南指出，一旦患者被诊断为PD就应该及早进行保护性治疗。目前现代医学临床治疗PD主要是药物，以左旋多巴为“金标准”，但其不能阻止病情继续发展，并且疗效会随着时间增长而减退，并且有神经毒性的副作用。而中药治疗PD疗效确切，毒副作用较小，且易于长期服用。何建成提出治疗PD的原则为“滋肾平肝，化痰活血，解毒散结”。其在临床上用复方地黄方，以补肾益精，滋阴养血，培元固本，实验表明复方地黄方对PD模型大鼠具有明显的保护作用。李军艳研究表明，补肾活血方药（抑颤汤）对帕金森病有效，具有抗脑老化和保护神经的作用。窦维华等以补肾活血汤治疗PD，有效率达82.19%；王恩龙采用养肝方并配合左旋多巴制剂治疗PD，结果表明能够明显提高临床疗效。《中藏经》指出：“行步奔急……宜活血以补肝, 温气以养肾。”因此，对于PD的治疗，肾与肝密不可分，肝血依赖肾精之滋养，肾精亏虚也可导致肝血不足, 老年人肝肾阴精亏虚，向上则不能荣脑, 在外则不能濡养四肢百骸, 所以筋脉失养而致震颤、 强直等症。
因此，从PD初期的发病年龄、部位、症状、与多巴胺含量的关系和治疗的方剂等方面来看，早期帕金森病从中医角度讲均与肾肝两虚相关，并且呈现出由肾虚进而导致肝虚，然后表现临床症的状依次关系；从现代医学角度讲，主要是由于随着机体的衰老，导致中脑黑质纹状体多巴胺能神经元的退行性病变，多巴胺能神经元合成多巴胺能力降低，使乙酰胆碱含量相对较高，而表现出临床症状，其根本原因是多巴胺能神经元的变性。
参考文献：
1 印会河.中医基础理论[M].上海：上海科学技术出版社，1989：5.
2G Alves，EB Forsaa，Pedersen KF，et al. Epidemiology of Parkinson's disease[J].J Neurol, 2008, 255 (Supp l5): 18-22.
3 W Dauer，S Predborski. Parkinson's disease: mechanisms and models [J].Neuron,, 2003, 39: 889-909.
4孙一奎.赤水玄珠[M].北京：人民卫生出版社，1986：1125.
5 王肯唐.证洽准绳[M].上海：上海科学技术出版社，1983：194.
6 王清任. 医林改错[M].上海：上海科学技术出版社，1966：27.
7 李如辉. “肾者,作强之官,伎巧出焉”的发生学原理[J].浙江中医学院学报, 2001, 25(2): 6-7.
8袁孟春，刘毅. 帕金森病中医药临床研究进展[J].辽宁中医药大学学报, 2012, 14(7): 204-206.
9华佗.中藏经（卷三）[M].北京：中国书店，1996：11.
10 高鼓峰. 医宗己任篇?卷七[M]. 光明庄藏版， 光绪辛卯年：26.
11 闫川慧，张俊龙，郭蕾，等.帕金森病中医基本病机探讨[J].山东中医药大学学报, 2012, 36(2): 106-107.
12杨明会，王海明，刘毅. 补肾活血饮对帕金森病大鼠脑内DAT的影响[J].中华中医药学刊, 2009, 27(4): 677-678.
13陈建宗，李刚，梁红娟. 培补肝肾方对帕金森病模型小鼠单胺类递质的影响[J].安徽中医学院学报, 2005, 24(5): 28-32.
14 华医学会神经病学分会运动障碍及帕金森病学组. 帕金森病治疗指南[J].中华神经科杂志, 2006, 39(6): 409-411.
15何建成. 帕金森病中医药治疗的再思考—兼谈“滋肾平肝,化痰活血，解毒散结”是帕金森病的基本治疗法则[J].中医药通报, 2005, 4(1): 12-14.
16 李军艳，杨明会，赵冠英. 试论肾虚血瘀是帕金森病的基本病机[J].中华中医药杂志, 2008, 23(9): 768-771.
17窦维华，刁丽梅. 补肾活血汤治疗帕金森病的临床研究[J].长春中医药大学学报, 2010, 26(4): 501-502.
18王恩龙，王健，周鸿飞. 养肝熄风中药治疗帕金森病临床研究[J].辽宁中医杂志, 2008, 35(2): 227-228.
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