这节我们给大家分享寒热辨证，十问歌里第一句就是一问寒热，可见寒热的重要性。中医认为阴阳是决定疾证类别的纲领，而最典型的、最有代表性的、最能反映阴阳盛衰的是什么呢？是寒热，所以寒热是辨别病证性质的纲领，因为寒证与热证反映机体阴阳的偏盛与偏衰。阴盛或阳虚表现为寒证；阳盛或阴虚表现为热证。寒热辨证在治疗上有重要意义。

“寒证”

寒证，是疾病的本质属于寒性的证候。可以由感受寒邪而致，也可以由机体自身阳虚阴盛而致。

寒证的证型

由于寒证的病因与病位不同，又可分别出几种不同的证型，分为实寒、虚寒、表寒和里寒。比如感受寒邪，有侵犯肌表，也有直中内脏，所以就有表寒、里寒的区别。内寒的成因有寒邪入侵的，也有自身阳虚的，所以又有实寒、虚寒之分。

寒证的证候表现

各类寒证的临床表现不尽一致，但常见的有：恶寒喜暖，面色?白，肢冷蜷卧，口淡不渴，痰涎、涕清稀，小便清长，大便稀溏，舌淡苔白润滑，脉迟或紧等。

它的证候表现归纳为五个字，哪五个字呢？冷白迟痛踡（quán）。

冷，恶寒，畏冷。怕冷得厉害，或者是长期的畏冷，肢凉、冷痛、喜温、不渴等等，患者有冷的表现；

白，白包括了清。白体现在什么地方呢，面色白，舌苔白，分泌物是清的、白的，排出物是清稀的，小便清，痰涎清稀，呕吐物清稀；

痛，这是寒证的一个很突出的表现，特别是实寒证疼痛得比较厉害，这是因为寒性凝滞、收引，经脉肌肉处于挛急的状态、痉挛的状态，所以痛得厉害；

迟，就是讲脉迟。实际上这个迟只是一部分寒证的病人见迟，也有相当部分寒证的病人不见迟脉，脉见紧。

第五个字叫作踡，这个踡应该是那个足字旁的踡，什么踡呢？一挛急，脉紧，二是寒证的病人在睡觉的时候手足是弯曲，抱在一起的，所以踡卧，三是寒证的病人，是不出汗的，毛窍是闭合的，也是踡的表现。

出现这些证候的原因是由于寒性凝滞收引，寒的时候，阳气就不足，机体得不到温煦，津液往往是清、稀的、白的。寒邪伤脾，或脾阳久虚，运化失司，大便稀溏，阳虚不化，寒湿内生，舌淡苔白而润滑。阳气虚弱，鼓动血脉运行的力量不够，所以脉迟；寒主收引，受寒则脉道收缩而拘急，故见紧脉。

“热证”

热证，是疾病的本质属于热性的证候。可以由感受热邪而致，也可以由机体自身阴虚阳亢而致。

热证的证型

根据热证的病因与病位的不同，也可分别出几种不同的证型。分为实热证、虚热证、表热证、里热证，如外感热邪或热邪入里，便有表热、里热之别。里热中，有实热之邪入侵或自身虚弱造成，则有实热和虚热之分。

热证的证候表现

各类热证的证候表现也不尽一致，但常见的有：恶热喜冷，口渴喜冷饮，面红目赤，烦躁不宁，痰、涕黄稠，吐血衄血，小便短赤，大便干结，舌红苔黄而干燥，脉数等。

同样是五个字：热黄干数乱。

热，发热、恶热、喜凉、灼痛等等。穿衣服多就不喜欢，喜欢凉的，疼痛有种灼热的感觉；

黄，因为热，火大了以后，物质往往就会腐败、就会被烧焦，因此它会变成黄，或者变成红色。比如面色红，舌质红，舌苔黄，痰，黄痰，鼻涕是黄，小便黄；

干，消耗了水分，所以口渴，大便干燥、舌体干燥、舌苔干燥、皮肤干燥等等，口渴欲饮，干燥的表现；

数，主要体现在脉数，脉搏是跳得快的，当然数脉不等于都是热证，有时候有阳虚的什么其他的，但是凡是热证、阴虚阳亢的病人，一般来说都会现数脉。

乱，乱是指的什么呢？主要是讲神，病情严重的时候可出现神志昏迷、抽搐，或者出血，或者是外科的痈脓等等，这是热证的证候表现。

出现这些证候的原因也好理解，热盛能够伤津，阴虚阳亢以后阳气偏亢，从而出现了各种症状。

“寒证和热证的鉴别”

辨别寒证与热证，不能孤立地根据某一症状作判断，应该对疾病的全部表现进行综合观察、分析，尤其是寒热的喜恶，口渴与不渴；面色的赤白，四肢的凉温，以及二便，舌象、脉象等方面更应细致观察。

“寒证和热证的关系”

寒证和热证虽有本质的不同，但又相互联系，它们既可以在同一病人身上同时出现，表现为寒热错杂的征候，又可以在一定的条件下互相转化，出现寒证化热、热征化寒。在疾病发展过程中，特别是危重阶段，有时还会出现假寒或假热的现象。

（－）寒热错杂

在同一病人身上同时出现寒证和热证，呈现寒热交错的现象，称为寒热错杂。寒热错杂有上下寒热情杂和表里寒热借杂。

1.上下寒热错杂

患者身体上部与下部的寒热性质不同，称为上下寒热错杂。包括上寒下热和上热下寒两种情况。咱们这里说的上下是一个相对的概念。如以膈为界，则胸为上，腹为下。而腹部本身上腹胃脘又为上，下腹膀胱、大小肠等又属下。

（1）上寒下热

患者在同一时间内，上部表现为寒，下部表现为热的证候。例如，胃脘冷痛，呕吐清涎，同时又出现了尿频、尿痛、小便短赤，这是寒在胃而热在膀胱的证候。也就是中焦有寒，下焦有热，就其相对位置而言，中焦在下焦之上。所以属上寒下热的证型。

（2）上热下寒

患者在同一时间内，上部表现为热，下部表现为寒的证候。例如患者胸中有热，肠中有寒，就会出现胸中烦热咽痛口干的上热证，又会出现腹痛喜暖，大便稀溏的下寒证，就属上热下寒证。

2.表里寒热错杂

患者表里同病而寒热性质不同，称为表里寒热错杂。包括表寒里热和表热里寒两种情况。

（1）表寒里热

患者表里同病，寒在表热在里的一种证候。常见于本有内热，又外感风寒，或外邪传里化热而表寒未解的病证。例如恶寒发热，无汗头痛身痛，气喘、烦躁、口渴，脉浮紧，即是寒在表而热在里的证候。

（2）里寒表热

患者表里同病，表有热里有寒的一种证候。常见于素有里寒而复感风热；或表热证未解，误下以致脾胃阳气损伤的病证。如平素脾胃虚寒，又感风热，临床上既能见到发热，头痛、咳嗽、咽喉肿瘤的表热证，又可见到大便溏泄，小便清长，四肢不温的里寒证。

寒热错杂的辨证，除了要辨别上下表里的部位之外，关键在于分清寒热的多少。寒多热少者，应以治寒为主，兼顾热证；热多寒少者，应以治热为主，兼顾寒证。

（二）寒热转化

1.寒证转化为热证

患者先有寒证，后来出现热证，热证出现后，寒证便渐渐消失，这就是寒证转化为热证。原因是机体阳气偏盛，寒邪从阳化热，也有可能是治疗不当，过服温燥药物。比如感受寒邪，开始为表寒证，见恶寒发热，身病无汗，苔白，脉浮紧。病情进一步发展，寒邪入里热化，恶寒症状消退，而壮热，心烦口渴，苔黄，脉数等症状相继出现，这就表示其证候由表寒而转化为里热。

2.热证转化为寒证

患者先有热证。后来出现寒证，寒证出现后，热证便渐渐消失，就是热证转化为寒证。多因邪盛或正虚，正不胜邪，机能衰败所致；也见于误治、失治，损伤阳气的患者。这种转化可缓可急。如热痢日久，阳气日耗，转化为虚寒痢，这是缓慢转化的过程。如高热病人，由于大汗不止，阳从汗泄，或吐泻过度，阳随津脱，出现体温骤降，四肢厥冷，面色苍白，脉微欲绝的虚寒证（亡阳）这是急骤转化的过程。

寒热证的转化，反映邪正盛衰的情况。由寒证转化为热证，是人体正气尚盛，寒邪郁而化热；热证转化为寒证，多属邪盛正虚，正不胜邪。

（三）寒热真假

当寒证或热证发展到极点时，有时会出现与疾病本质相反的一些假象如“寒极似热”、“热极似寒”，即所谓真寒假热，真热假寒。这些假象常见于病情危笃的严重关头，如不细察，往往容易贻误生命。

1.寒极似热

是内有真寒，外见假热的证候。其产生机理是阴寒内盛格阳于外，阴阳寒热格拒而成，故又称“阴盛格阳”，阴盛于内，格阳于外，形成虚阳浮越阴极似阳的现象，其表现如：身热，面色浮红，口渴，脉大等似属热证，但病人身虽热却反欲盖衣被，渴欲热饮而饮不多，面红时隐时显，浮嫩如妆，不象实热之满面通红，脉大却按之无力。同时还可见到四肢厥冷，下利清谷，小便清长，舌淡苔白等症状。所以，热象是假，阳虚寒盛才是疾病的本质。

2.真热假寒

是内有真热而外见假寒的证候。其产生机理，是由于阳热内盛，阳气闭郁于内，不能布达于四末而形成，或者阳盛于内，拒阴于外，故也称为“阳盛格阴”、根据其阳热闭郁而致手足厥冷的特点习惯上又把它叫“阳厥”或“热厥”。其内热愈盛则肢冷愈严重，即所谓“热深厥亦深”。其表现如：手足冷，脉沉等，似属寒证，但四肢冷而身热不恶寒反恶热，脉沉数而有力，更见烦渴喜冷饮，咽干、口臭、谵语、小便短赤，大便燥结或热痢下重，舌质红，苔黄而干等症。这种情况的手足厥冷，脉沉就是假寒的现象，而内热才是疾病的本质。

寒热的真假看似很难区别，显得杂乱无章，其实有规律可循，寒热真假的鉴别，怎么鉴别？江苏的名老中医朱良春曾经有这个说法，他说：“上下不一，主从下；表里不一，主从里。”就说上面和下面矛盾、不一致的时候，主要根据下面，表里不一致的时候，主要从里面，也就是说内在是决定外面的，这是讲的就是寒热真假的鉴别。真正之证为先、为主、为多，假象之证在后、为迟、少。真的那个症状，真热假寒证，它是先有热的症状；真寒假热证，它一定有阳衰的那些症状在先，并且阳衰的症状为主，多一些。

比如一个高血压的病人，小便清长，下面穿毛裤，但头上就出汗，血压高，头重脚轻，上面穿短袖子衣服，小便清长，什么问题？寒在下面，逼着阳气上浮，治疗上就在热天初夏的时候，给他用附桂引火归元。所以要把内部、中心的作为主要根据，外部的作为次要的根据，这就是辨别寒热真假非常重要的区别。

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